مقاومت آنتی‌بیوتیکی؛ یک همه‌گیری دایمی

مصرف بی‌رویه آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان و صنعت پرورش دام باعث ایجاد مقاومت آنتی‌بیوتیک شده است که قربانیانش بیشتر از میان طبقات پایین‌تر اجتماعی خواهند بود.

ترجمه و گردآوری از صمد نبوی: بر اساس آمارها سالانه بیشتر از 1.2میلیون نفر در جهان بر اثر مقاومت آنتی بیوتیکی جانشان را از دست می‌دهند. این آمار نشان می‌دهد، این مسئله چه ابعاد وحشتناکی دارد و پیش‌بینی می‌شود تا چند دهه آینده ابعاد بسیار گسترده‌تری پیدا کند. از این رو مقاومت آنتی‌بیوتیک را می‌توان یکهمه‌گیری جهانی دایمی دانست که همواره رو به وخامت گذاشته است. هنگامی که باکتری‌ها دیگر به آنتی‌بیوتیک‌ها پاسخ نمی‌دهند، درمان پرهزینه‌تر و سنگین‌تر است و احتمال موفقیت بسیار کمتری دارد. که این نوع مرگ را به سومین علت مرگ تبدیل می‌کند. از سوی دیگر قربانیان این اتفاق بیشتر قربانیان نابرابری اقتصادی و اجتماعی در جهان هستند و افزایش هزینه درمان از میان قشر کم درآمد جامعه بیشتر قربانی خواهد گرفت. همه‌گیری COVID-19 تأثیرات مرگبار نژادپرستی ساختاری و نابرابری‌های بهداشتی سیستماتیک را بر اقلیت‌های نژادی و قومی را در جهان نشان داد که در ایالات متحده به طور خاص مورد مطالعه و بررسی جدی قرار گرفت. در این مطلب به استناد به دو مطلب منتشر شده در فاینشیال تایمز و نیچر ابتدا به این موضوع پرداخته‌ایم که چه چیزی مانع توسعه آنتی‌بیوتیک‌های جدید شده و مقاومت آنتی‌بیوتیک در آینده چطور به یک معضل اساسی بدل خواهد شد. سپس به این نکته خواهیم پرداخت که چطور نابرابری‌های اقتصادی و اجتماعی باعث می‌شود بخش مشخصی از جامعه از این مسئله بیشتر آسیب ببیند.

«دیک جنکینز» و دیگر سرمایه‌گذاران اولیه بیش از 20 میلیون پوند را برای توسعه یک داروی آزمایشی برای ریشه‌کن کردن عفونت‌های باکتریایی تهدیدکننده‌ی زندگی در نظر گرفته‌اند. اما آنها با یک مانع اساسی روبرو شده‌اند: نیاز به پول بیشتر. جنکینز توضیح می‌دهد: «ما این کار را حدود 10 سال پیش با هدف توسعه از طریق آزمایش فاز 1 (در داوطلبان سالم) و سپس فروش آن به فردی ثروتمندتر انجام دادیم؛ اما متاسفانه بازاری وجود نداشت که آن را واگذار نماییم.»محققان ام‌جی‌بی بیوفارما، شرکتی که جنکینز از آن حمایت کرد، معتقدند این دارو به نام MGB-BP-3، پتانسیل درمان برخی از عفونت‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک «گِرَم مثبت» را دارد. با این حال، قبل از دریافت مجوز حداقل 50 میلیون پوند دیگر برای آزمایشات تکمیلی مورد نیاز است.

درمان بالقوه‌ای که خاک می‌خورد

MGB-BP-3 یکی از راه‌های درمان بالقوه در مقابل الگوی رو به رشد مقاومت ضد‌میکروبی است که در آن عفونت‌ها به داروهای موجود مقاوم می‌شوند. همان‌طور که گفته شد، برآوردهای اخیر نشان می‌دهد که چنین عفونت‌هایی سالانه بیش از 1.3 میلیون نفر را در سراسر جهان می‌کشند. و این داستان نیاز به مکانیسم‌های مالی جدید برای حمایت از نوآوری در این زمینه را نشان می‌دهد. اما چرا این اتفاق نمی‌افتد؟ احتمالا چون شرکت‌های دارویی ترجیح می‌دهند روی داروهایی که بیماران یک عمر مجبور به مصرف آن‌ها هستند سرمایه‌گذاری کنند؛ داروهایی مثل فشار خون و … نه دارویی که فرد تنها یک دوره کوتاه مصرف کننده آن خواهد بود. با این حال،از طریق کمک‌های مالی مردمی و برخی کمک‌ هزینه‌ها، گروه موفق شد از آزمایش‌های فاز 2 در تعداد کمی از بیماران پشتیبانی کند. اما برای ادامه کار و افزایش تولید آنتی‌بیوتیک‌های جدید، به پول تازه نیاز است. جنکینز می‌گوید: «ما گرفتار شدیم. ما متوجه شدیم که یک محصول زندگی‌بخش داریم، اما مشکل واقعی ما این است که هیچکس آن را قبول نخواهد کرد، زیرا در پایان این فرآیند، بازاری برای آن وجود ندارد. ما بورس و صندوق‌های سرمایه‌گذاری «نزدک» و حتی سرمایه‌گذاری ریسک‌پذیر را امتحان کردیم. پاسخ‌ آن‌ها این است: «پول کافی در فروش آنتی‌بیوتیک‌ها برای توجیه آن سطح از سرمایه‌گذاری وجود ندارد.» این اتفاق تازه‌ای نیست. تعداد کمی از استارت‌آپ‌ها و شرکت‌های کوچک بیوتکنولوژی در توسعه آنتی‌بیوتیک فعال هستند و بسیاری از گروه‌های دارویی بزرگ‌تر و با منابع بهتر، پروژه‌های خود در بخش توسعه آنتی‌بیوتیک را به نفع حوزه‌های پرسودتر، مانند سرطان و بیماری‌های مزمن لغو کرده‌اند.

برآوردهای اخیر نشان می‌دهد که چنین عفونت‌هایی سالانه بیش از 1.3 میلیون نفر را در سراسر جهان می‌کشند. و این داستان نیاز به مکانیسم‌های مالی جدید برای حمایت از نوآوری در این زمینه را نشان می‌دهد.

مشوق‌های مالی؛ راه نجات نه برای همه

با این حال، اکنون پروژه‌های مثل ام‌بی‌جی بیوفارما و دیگر توسعه‌دهندگان توسط صندوق سرمایه‌گذاری مقاومت‌های میکروبی در دست بررسی است. شرکت‌های دارویی و سایر حامیان آن بیش از یک میلیارد دلار سرمایه‌گذاری کرده‌اند تا چهار داروی جدید امیدوارکننده را به بازار عرضه کنند. انتظار می‌رود دور اول سرمایه‌گذاری در هفته‌های آینده آغاز شود. اما این حمایت که به عنوان «مشوق‌های مالی» شناخته می‌شود، به تنهایی کافی نخواهد بود. برای تشویق سرمایه‌گذاران و برای فعال‌تر شدن و متقاعد کردن شرکت‌های بزرگتر، سیستم‌ بهداشت و درمان نیاز به افزایش مشوق برای توسعه موفق دارو دارد. این به عنوان «مشوق‌های جذب سرمایه» شناخته می‌شود. آنها در حال بررسی روش‌های جدیدی هستند تا به بیماران مناسب‌ترین داروها داده شود و مبالغ پرداختی به شرکت‌های داروسازی از میزان مصرف داروها جدا شود. هدف، جلوگیری از تجویز نامناسب و استفاده بیش از حد از داروهای جدید است که مقاومت آنتی‌بیوتیکی را تقویت می‌کنند. «پاتریک هولمز»، مدیر ارشد سیاست علمی در فایزر می‌گوید: «این یکی از معدود حوزه‌هایی است که بین نیاز بهداشت عمومی و کسب‌‌و‌کار گسست وجود دارد. ما برای جلوگیری از سوء‌مصرف نیاز به سرپرستی داریم. اگر درآمدی از فروش نسخه ندارید، چگونه انگیزه‌ای برای راه اندازی کسب‌و‌کار دارید؟ و چگونه سرمایه‌گذاری در تحقیق و توسعه را به واقعیتی قابل اجرا تبدیل می‌کنید؟» آلمان و سوئد در حال آزمایش مکانیسم‌هایی برای افزایش جذب و پرداخت‌های آنتی‌بیوتیک‌ها هستند و بریتانیا به زودی نتایج یک برنامه آزمایشی اولیه «تعهد پرداخت» را اعلام می‌کند که به موجب آن شرکت‌ها بدون در نظر گرفتن مقادیر تجویز شده، هزینه‌ای ثابت برای آنتی‌بیوتیک‌های جدید دریافت خواهند کرد.

حداقل‌هایی که کافی نیست

اما مدیران صنعت هشدار می‌دهند که شرایط و مقیاس همه این برنامه‌ها هنوز هم بسیار کوچک است. گفته می‌شود که حداکثر پرداخت ممکن دولت بریتانیا به میزان 10 میلیون پوند در سال «هنوز به اندازه کافی قابل توجه نیست.»

«ایسائو تشیروگی»، رئیس شرکت داروسازی ژاپنی «شیونوگی»، که در برنامه آزمایشی بریتانیا نیز شرکت می‌کند، می‌گوید: «هنوز بهترین مدل وجود ندارد.» او می‌گوید که «نگهداری کارخانه‌ی تولید دارو به حدود 100 میلیون دلار درآمد در سال نیاز دارد. اتحادیه اروپا، ژاپن و ایالات متحده حداقل‌های مقدار مورد نیاز را در اختیار ما قرار می‌دهند.» او همچنین به هزینه‌های بالای ارائه استاندارد داده‌های بالینی که قانون‌گذاران برای تایید یک آنتی‌بیوتیک جدید درخواست می‌کنند، اشاره می‌کند، هزینه‌هایی که به اعتقاد او می‌توانند به آسانی کاهش یابند.برای تشیروگی، این احساس مسئولیت شرکت او در قبال مردم است که آن را در حال حاضر فعال نگه می‌دارد، حتی اگر درآمد آن کم باشد. او می‌گوید: «وقتی 20 سال پیش رئیس بخش تحقیق و توسعه شدم، بحثی طولانی با رئیس سابق خود درباره پیروی از شرکت‌های دیگر و خلاص شدن از شر آنتی‌بیوتیک‌ها داشتم. ما به این نتیجه رسیدیم که اگر خارج شویم، تقریبا هیچ شرکتی در ژاپن در این زمینه فعالیت نخواهد داشت. تا زمانی که بتوانیم تجارت را ادامه دهیم، حتی بدون سود مالی زیاد، بیایید ادامه دهیم.» اما، در بلندمدت، بازنگری بسیار گسترده‌تری در مشوق‌ها، مقررات و مداخلات بهداشت عمومی برای متوقف کردن رشد مداوم مقاومت دارویی مورد نیاز است. اما حتی اگر این برنامه‌های موفق شوند، تکلیف دیگر کشورهای کم برخوردار چه خواهد شد؟ حتی اگر این سیاست‌ها موفق شوند و چند آنتی‌بیوتیک دیگر هم با کمک‌ها دولتی و پول‌های اهدایی تولید شوند، این امکانات در اختیار قشر مرفه و کشورهای شمال (کشورهای با بیشتری سرانه درآمد) خواهد بود. تازه در خود این کشورها هم نابرابری‌ها موجب شکاف بیشتر دسترسی به درمان و دارو خواهد شد. برای مثال کافی است که به دم دست‌ترین مثال، یعنی همه‌گیری جهانی کووید-19 نگاه کنیم.

حتی اگر این سیاست‌ها موفق شوند و چند آنتی‌بیوتیک دیگر هم با کمک‌ها دولتی و پول‌های اهدایی تولید شوند، این امکانات در اختیار قشر مرفه و کشورهای شمال (کشورهای با بیشتری سرانه درآمد) خواهد بود.

نابرابری در درمان

نتایج یک بررسی نشان داده جمعیت سیاه‌پوستان و لاتین تباران با وجود اینکه کمتر از یک سوم جمعیت آمریکا هستند، به‌طور نامتناسبی تحت تأثیر کووید-19 قرار گرفته‌اند و تقریبا نیمی از موارد ابتلا و 37 درصد از مرگ‌و‌میرها تاکنون را تشکیل می‌دهند. این عدم تعادل آشکار نیاز به بررسی تفاوت‌های نژادی و قومی و تبعیض سیستماتیک قومی، اجتماعی و اقتصادی را در سلامت جامعه برجسته کرده‌است. افزایش نگرانی‌ها در مورد اثرات بهداشتی و اقتصادی مقاومت آنتی بیوتیک منجر به تلاش‌های برای افزایش نظارت، به حداقل رساندن استفاده نامناسب آنتی‌بیوتیک، توسعه سریعتر امکانات تشخیصی و آنتی‌بیوتیک‌ها و افزایش آگاهی در این‌باره شده‌است. با این حال، این ایده که مقاومت آنتی‌بیوتیکی می‌تواند به طور نامتناسبی بر اقلیتهای نژادی و قومی تأثیر بگذارد، هنوز وارد گفتمان علمی نشده‌است. گفتمان فعلی کمیاب و متناقض است. داده‌های نژادی و قومی و طبقات اقتصادی-اجتماعی به طور معمول در بسیاری از محیط‌های بالینی جمع‌آوری یا صحت‌سنجی نمی‌شوند. از معدود مطالعات موجود، برخی نشان می‌دهند که افراد سیاه‌پوست، اسپانیایی‌ و افراد کم‌درآمد در معرض خطر بیشتری برای عفونت با عوامل بیماری‌زای مقاوم به آنتی‌بیوتیک مانند استافیلوکوکوس اورئوسِ مقاوم به متی‌سیلین و استرپتوکوک پنومونیِ مقاوم به دارو هستند. با این حال، چنین مطالعاتی به شدت نادر هستند. در حالی که تلاش‌های دولت در دهه‌ی گذشته در جمع‌آوری و گزارش‌دهی این داده‌ها پیشرفت داشته است، بسیاری از مطالعات مرتبط با مقاومت آنتی‌بیوتیکی هنوز فاقد این داده‌ها هستند. با این وجود، دلایل متعددی برای تشکیک در وجود اختلاف در عوارض و مرگ‌و‌میر مربوط به مقاومت آنتی‌بیوتیک وجود دارد برای مثال، در حالی که سیاه‌پوستان غیر‌اسپانیایی، اسپانیایی‌ها و آسیایی‌ها ممکن است در طول زندگی‌شان آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی کمتری نسبت به سفیدپوستان غیر‌اسپانیایی دریافت کنند، احتمال بیشتری برای مصرف آنتی‌بیوتیک‌های بدون نسخه دارند.

پای عوامل اقتصادی در میان است

زندگی در خانه‌های شلوغ و چند نسلی، که بیشتر در میان اقلیت‌های نژادی و قومی به دلیل ریشه‌های اقتصادی و فرهنگی رایج است، خطرات کسب و انتقال AR را افزایش می‌دهد. برخی از این افراد نیز ممکن است مکررا به کشورهای بومی خود سفر کنند، که بسیاری از آنها بار بالایی از عفونت‌های مقاوم دارند. نزدیک به 60 درصد از افرادی که در کارخانه‌های فرآوری گوشت ایالات متحده کار می‌کنند سیاه‌پوست یا اسپانیایی/لاتین هستند؛ تماس شغلی با «حیوانات غذایی» نیز ممکن است باعث افزایش قرار گرفتن اقلیت‌ها در معرض عوامل بیماری‌زای مقاوم و قابل انتقال از حیوان به انسان شود. در نهایت، با شیوع بیشتر بیماری‌های زمینه‌ای، اقلیت‌های نژادی و قومی برای مشکلات قابل پیشگیری بیشتر در بیمارستان بستری می‌شوند، که آنها را در معرض خطر ابتلا به عفونت‌های بیمارستانی مقاوم به دارو قرار می‌دهد. با این وجود حتی در جایی مثل ایلات متحده برنامه اقدام ملی جدید دولت برای مبارزه با باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک، تفاوت‌های نژادی یا قومیتی را در نتایج مربوط به مقاومت آنتی‌بیوتیکی برای تحقیق یا مداخله در اولویت قرار نداده‌است.

مبارزه با نابرابری آنتی‌بیوتیکی

در چنین وضعیتی همه اعم از دانشمندان، محققین و شهروندان، باید اطمینان داشته باشند که اقلیت‌های نژادی و قومیتی و مردمی که از نظر اقتصادی محروم هستند، به طور نامتناسبی تحت فشار بحران مقاومت آنتی‌بیوتیک قرار نگیرند. اول، ما نیاز فوری به درک مقیاس نابرابری‌های اساسی در عوارض و مرگ‌ومیر مرتبط با مقاومت آنتی‌بیوتیکی داریم. بهبود مستمر در جمع‌آوری داده‌های نژادی و قومی در محیط‌های بهداشتی ما را قادر می‌سازد تا عوامل زمینه‌ساز نابرابری‌ها را در محیط‌ها و سطوح مختلف ارزیابی کنیم. دوم، ما باید آگاهی از مقاومت آنتی‌بیوتیکی را در جوامع کم درآمد و اقلیت با گنجاندن آموزش بهبود بخشیم. سوم، ما باید بپذیریم که نژاد یا قومیت تنها یکی از عواملی است که ممکن است زمینه‌ساز نابرابری‌ها در مقاومت آنتی‌بیوتیکی باشد. افرادی که درآمد پایینی دارند یا فاقد مدرک یا بیمه هستند یا در مناطق شلوغ شهری زندگی می‌کنند، صرف‌نظر از نژاد یا قومیت خود ممکن است در معرض خطر باشند. در نتیجه، تلاش‌هایی که به دنبال بهبود شرایط زندگی، ثبات اقتصادی، آموزش و دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی در مناطق محروم از نظر پزشکی هستند، می‌توانند به شدت شیوع این مسئله را کاهش دهند. چهارم، ما باید بدانیم که این مسئله  ممکن است ناشی از تغییرات جهانی باشد. تغییر رژیم غذایی، افزایش شهرنشینی، افزایش نابرابری درآمد و گرم شدن کره زمین می‌توانند نابرابری‌ها را در سراسر جهان تشدید کند. در نهایت، ما نویسندگان همه‌ی خوانندگان را تشویق می‌کنیم که شخصا تعصبات نژادی و قومی خود را بپذیرند. با توجه به نقش تعصب ضمنی در تصمیم‌گیری بالینی، ارزیابی انتقادی و تلاش در جهت از بین‌بردن تعصب، بسیار مهم است که هم خود و هم سایر متخصصانِ مراقبت‌های بهداشتی را در قبال نگرش‌ها و رفتارهای خود مسئول بدانیم. یک رویکرد فعال که هدف آن درک، توصیف و رسیدگی به عواملی است که به نابرابری نژادی و قومی در مقاومت آنتی‌بیوتیک کمک می‌کند، نه تنها این قدرت را دارد که پاسخ ما به همه‌گیری بعدی را مشخص کند، بلکه از تبدیل شدن باکتری‌های مقاوم به عامل اپیدمی بعدی نابرابر بعدی نیز جلوگیری می‌کند.