مقاومت آنتی‌بیوتیکی؛ یک همه‌گیری دائمی

مصرف بی‌رویه آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان و صنعت پرورش دام باعث ایجاد مقاومت آنتی‌بیوتیک شده است که قربانیانش بیشتر از میان طبقات پایین‌تر اجتماعی خواهند بود.

ترجمه و گردآوری از صمد نبوی: براساس آمارها سالانه بیشتر از یک‌میلیون‌و۲۰۰هزار نفر در جهان بر اثر مقاومت آنتی‌بیوتیکی جانشان را از دست می‌دهند. این آمار نشان می‌دهد این مسئله چه ابعاد وحشتناکی دارد و پیش‌بینی می‌شود تا چند دهه آینده ابعاد بسیار گسترده‌تری پیدا کند. از این رو مقاومت آنتی‌بیوتیکی را می‌توان یک همه‌گیری جهانی دائمی دانست که همواره وخیم‌تر می‌شود. هنگامی که باکتری‌ها دیگر به آنتی‌بیوتیک‌ها پاسخ نمی‌دهند، درمان پرهزینه‌تر و سنگین‌تر می‌شود و احتمال موفقیت بسیار کمتری دارد. این موضوع مقاومت آنتی‌بیوتیکی را  به سومین علت مرگ در جهان تبدیل کرده است. از سوی دیگر قربانیان این اتفاق بیشتر قربانیان نابرابری اقتصادی و اجتماعی در جهان هستند و افزایش هزینه درمان از میان قشر کم‌درآمد جامعه قربانی بیشتری خواهد گرفت. همه‌گیری COVID-19 تأثیرات مرگبار نژادپرستی ساختاری و نابرابری‌های بهداشتی سیستماتیک را بر اقلیت‌های نژادی و قومی را در جهان نشان داد؛ در ایالات‌متحده‌آمریکا این موضوع به طور خاص مطالعه و بررسی جدی شد. در این مطلب به استناد به دو مطلب منتشرشده در «فاینشیال تایمز» و «نیچر» ابتدا به این موضوع پرداخته‌ایم که چه چیزی مانع توسعه آنتی‌بیوتیک‌های جدید شده است و مقاومت آنتی‌بیوتیکی در آینده چطور به یک معضل اساسی تبدیل خواهد شد. سپس به این نکته می‌پردازیم که چطور نابرابری‌های اقتصادی و اجتماعی باعث می‌شوند بخش مشخصی از جامعه از این مسئله بیشتر آسیب ببینند.

«دیک جنکینز» و دیگر سرمایه‌گذاران اولیه بیش از ۲۰میلیون پوند برای توسعه یک داروی آزمایشی برای ریشه‌کن کردن عفونت‌های باکتریایی تهدیدکننده‌ی زندگی در نظر گرفته‌اند. اما آن‌ها با یک مانع اساسی روبه‌رو شده‌اند: نیاز به پول بیشتر. جنکینز توضیح می‌دهد: «ما این کار را حدود ده سال پیش با هدف توسعه از طریق آزمایش فاز یک (در داوطلبان سالم) و سپس فروش آن به فردی ثروتمندتر اجرا کردیم، اما متأسفانه بازاری وجود نداشت که آن را واگذار کنیم.» پژوهشگران «ام‌جی‌بی بیوفارما»، شرکتی که جنکینز از آن حمایت کرد، معتقدند این دارو به نام «MGB-BP-3»، پتانسیل درمان بعضی از عفونت‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک «گِرَم مثبت» را دارد. با این حال، قبل از دریافت مجوز حداقل به ۵۰میلیون پوند دیگر برای آزمایش‌های تکمیلی نیاز دارند.

درمان بالقوه‌ای که خاک می‌خورد

MGB-BP-3 یکی از راه‌های درمان بالقوه در مقابل الگوی رو به رشد مقاومت ضد‌میکروبی است که در آن عفونت‌ها به داروهای موجود مقاوم می‌شوند. همان‌طور که گفته شد، برآوردهای اخیر نشان می‌دهند که چنین عفونت‌هایی سالانه بیش از یک‌میلیون‌و۲۰۰هزار نفر را در سراسر جهان می‌کشند و این میزان مرگ‌ومیر نیاز به سازوکارهای مالی جدید برای حمایت از نوآوری در این زمینه را نشان می‌دهد. اما چرا این اتفاق نمی‌افتد؟ احتمالاً چون شرکت‌های دارویی ترجیح می‌دهند روی داروهایی که بیماران یک عمر مجبور به مصرف آن‌ها هستند سرمایه‌گذاری کنند؛ داروهایی مانند داروی فشار خون و …، نه دارویی که فرد تنها یک دوره کوتاه مصرف‌کننده آن خواهد بود. با این حال،از طریق کمک‌های مالی مردمی و بعضی کمک‌‌هزینه‌ها، گروه پژوهشگران ام‌جی‌بی بیوفارما موفق شد آزمایش‌های فاز دو را روی تعداد کمی از بیماران اجرا کند. اما برای ادامه کار و افزایش تولید آنتی‌بیوتیک‌های جدید، به پول تازه نیاز است. جنکینز می‌گوید: «ما گرفتار شده‌ایم. ما متوجه شدیم که محصولی زندگی‌بخش داریم، اما مشکل واقعی ما این است که هیچ کسی آن را قبول نخواهد کرد، زیرا در پایان این فرایند، بازاری برای آن وجود ندارد. ما بورس و صندوق‌های سرمایه‌گذاری «نزدک» و حتی سرمایه‌گذاری ریسک‌پذیر را امتحان کردیم. پاسخ‌ آن‌ها این است که پول کافی در فروش آنتی‌بیوتیک‌ها برای توجیه آن سطح از سرمایه‌گذاری وجود ندارد.» این اتفاق تازه‌ای نیست. تعداد کمی از استارت‌آپ‌ها و شرکت‌های کوچک بیوتکنولوژی در توسعه آنتی‌بیوتیک فعال هستند و بسیاری از گروه‌های دارویی بزرگ‌تر و با منابع بیشتر، پروژه‌های خود در بخش توسعه آنتی‌بیوتیک را به نفع حوزه‌های پرسودتر، مانند سرطان و بیماری‌های مزمن لغو کرده‌اند.

برآوردهای اخیر نشان می‌دهند که چنین عفونت‌هایی سالانه بیش از یک‌میلیون‌و۲۰۰هزار نفر را در سراسر جهان می‌کشند و این میزان مرگ‌ومیر نیاز به سازوکارهای مالی جدید برای حمایت از نوآوری در این زمینه را نشان می‌دهد.

مشوق‌های مالی؛ راه نجات نه برای همه

با این حال، اکنون صندوق سرمایه‌گذاری مقاومت‌های میکروبی در حال بررسی پروژه‌هایی مانند پژوهش‌های ام‌بی‌جی بیوفارما و دیگر توسعه‌دهندگان  است. شرکت‌های دارویی و دیگر حامیان آن بیش از یک‌میلیارد دلار سرمایه‌گذاری کرده‌اند تا چهار داروی جدید امیدوارکننده را به بازار عرضه کنند. انتظار می‌رود دور اول سرمایه‌گذاری در هفته‌های آینده آغاز شود. اما این حمایت که به عنوان «مشوق‌های مالی» شناخته می‌شود، به تنهایی کافی نخواهد بود. برای تشویق سرمایه‌گذاران و برای فعال‌تر شدن و متقاعد کردن شرکت‌های بزرگ‌تر، سیستم‌ بهداشت و درمان نیاز به افزایش مشوق برای توسعه موفق دارو دارد؛ چیزی که با عنوان «مشوق‌های جذب سرمایه» شناخته می‌شود. آن‌ها در حال بررسی روش‌های جدیدی هستند که با استفاده از آن‌ها به بیماران مناسب‌ترین داروها داده شود و مبالغ پرداختی به شرکت‌های داروسازی به میزان مصرف داروها وابسته نباشد. هدف، جلوگیری از تجویز نامناسب و استفاده بیش از حد از داروهای جدید است که مقاومت آنتی‌بیوتیکی را تقویت می‌کنند. «پاتریک هولمز»، مدیر ارشد سیاست علمی در «فایزر»، می‌گوید: «این یکی از معدود حوزه‌هایی است که بین نیاز بهداشت عمومی و کسب‌‌و‌کار گسست وجود دارد. ما برای جلوگیری از سوء‌مصرف نیاز به سرپرستی داریم. اگر درآمدی از فروش نسخه نداشته باشید، چگونه انگیزه‌ای برای راه‌اندازی کسب‌و‌کار خواهید داشت و چگونه سرمایه‌گذاری در تحقیق و توسعه را به واقعیتی قابل اجرا تبدیل خواهید کرد؟» آلمان و سوئد در حال آزمایش سازوکارهایی برای افزایش جذب و پرداخت‌های آنتی‌بیوتیک‌ها هستند و بریتانیا به زودی نتایج یک برنامه آزمایشی اولیه «تعهد پرداخت» را اعلام می‌کند که به موجب آن شرکت‌ها بدون در نظر گرفتن مقادیر تجویزشده، هزینه‌ای ثابت برای آنتی‌بیوتیک‌های جدید دریافت خواهند کرد.

حداقل‌هایی که کافی نیست

اما مدیران صنعت هشدار می‌دهند که شرایط و مقیاس همه این برنامه‌ها هنوز هم بسیار کوچک است. گفته می‌شود که بیشترین پرداخت ممکن دولت بریتانیا به میزان ۱۰میلیون پوند در سال «هنوز به اندازه کافی درخور توجه نیست».

«ایسائو تشیروگی»، رئیس شرکت داروسازی ژاپنی «شیونوگی»، که در برنامه آزمایشی بریتانیا هم شرکت می‌کند، می‌گوید: «هنوز بهترین مدل وجود ندارد». او می‌گوید که «نگهداری کارخانه‌ی تولید دارو به حدود ۱۰۰میلیون دلار درآمد در سال نیاز دارد. اتحادیه اروپا، ژاپن و ایالات‌متحده‌آمریکا حداقل‌های مقدار مورد نیاز را در اختیار ما قرار می‌دهند.» او همچنین به هزینه‌های بالای ارائه استاندارد داده‌های بالینی که قانون‌گذاران برای تأیید یک آنتی‌بیوتیک جدید درخواست می‌کنند، اشاره می‌کند؛ هزینه‌هایی که به اعتقاد او می‌توانند به آسانی کم شوند. برای تشیروگی، این احساس مسئولیت شرکت او در قبال مردم است که آن را در حال حاضر فعال نگه می‌دارد، حتی اگر درآمد آن کم باشد. او می‌گوید: «وقتی بیست سال پیش رئیس بخش تحقیق و توسعه شدم، بحثی طولانی با رئیس سابق خود درباره پیروی از شرکت‌های دیگر و خلاص شدن از شر آنتی‌بیوتیک‌ها داشتم. ما به این نتیجه رسیدیم که اگر خارج شویم، تقریباً هیچ شرکتی در ژاپن در این زمینه فعالیت نخواهد داشت. بنابراین تصمیم گرفتیم تا زمانی که بتوانیم تجارت را ادامه دهیم، حتی بدون سود مالی زیاد هم، ادامه می‌دهیم.» اما، در بلندمدت، نیاز است در مشوق‌ها، مقررات و مداخلات بهداشت عمومی برای متوقف کردن رشد مداوم مقاومت دارویی بازنگری بسیار گسترده‌تری شود. اما حتی اگر این برنامه‌ها موفق شوند، تکلیف دیگر کشورهای کم ‌رخوردار چه خواهد شد؟ حتی اگر این سیاست‌ها موفق شوند و چند آنتی‌بیوتیک دیگر هم با کمک‌های دولتی و پول‌های اهدایی تولید شوند، این امکانات در اختیار قشر مرفه و کشورهای شمال (کشورهای با بیشتری سرانه درآمد) خواهند بود. تازه در خود این کشورها هم نابرابری‌ها موجب شکاف بیشتر دسترسی به درمان و دارو خواهند شد. برای مثال کافی است که به دم‌دست‌ترین مثال، یعنی همه‌گیری جهانی کووید-۱۹ نگاه کنیم.

حتی اگر این سیاست‌ها موفق شوند و چند آنتی‌بیوتیک دیگر هم با کمک‌ها دولتی و پول‌های اهدایی تولید شوند، این امکانات در اختیار قشر مرفه و کشورهای شمال (کشورهای با بیشتری سرانه درآمد) خواهند بود.

نابرابری در درمان

نتایج یک بررسی نشان داده جمعیت سیاه‌پوستان و لاتین‌تباران با وجود اینکه کمتر از یک‌سوم جمعیت آمریکا هستند، به‌طور نامتناسبی تحت تأثیر کووید-۱۹ قرار گرفته‌اند و تقریباً نیمی از موارد ابتلا و ۳۷درصد از مرگ‌و‌میرهای تاکنون را تشکیل می‌دهند. این نبود تعادل آشکار نیاز به بررسی تفاوت‌های نژادی و قومی و تبعیض سیستماتیک قومی، اجتماعی و اقتصادی در سلامت جامعه را برجسته کرده‌ است. افزایش نگرانی‌ها در مورد اثرات بهداشتی و اقتصادی مقاومت آنتی‌بیوتیکی منجر به تلاش‌هایی برای افزایش نظارت، به حداقل رساندن استفاده نامناسب آنتی‌بیوتیک، توسعه سریع‌تر امکانات تشخیصی و آنتی‌بیوتیک‌ها و افزایش آگاهی در این‌باره شده‌ است. با این حال، این ایده که مقاومت آنتی‌بیوتیکی می‌تواند به طور نامتناسبی بر اقلیت‌های نژادی و قومی تأثیر بگذارد، هنوز وارد گفتمان علمی نشده‌ است. گفتمان فعلی عوامل محدودی را بررسی می‌کند و متناقض است. داده‌های نژادی و قومی و طبقات اقتصادی-اجتماعی به طور معمول در بسیاری از محیط‌های بالینی جمع‌آوری یا صحت‌سنجی نمی‌شوند. بعضی از معدود مطالعات موجود نشان می‌دهند که افراد سیاه‌پوست، اسپانیایی‌ و افراد کم‌درآمد در معرض خطر بیشتری برای عفونت با عوامل بیماری‌زای مقاوم به آنتی‌بیوتیک مانند استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین و استرپتوکوک پنومونیِ مقاوم به دارو هستند. با این حال، چنین مطالعاتی به شدت نادر هستند. درحالی‌که تلاش‌های دولت‌ها در دهه‌ی گذشته در جمع‌آوری و گزارش‌دهی این داده‌ها پیشرفت داشته است، بسیاری از مطالعات مرتبط با مقاومت آنتی‌بیوتیکی هنوز این داده‌ها را ندارند. از سوی دیگر دلایل متعددی برای تشکیک در وجود اختلاف در عوارض و مرگ‌و‌میر مربوط به مقاومت آنتی‌بیوتیکی وجود دارد؛ برای مثال در‌حالی‌که سیاه‌پوستان غیر‌اسپانیایی، اسپانیایی‌ها و آسیایی‌ها ممکن است در زندگی‌شان آنتی‌بیوتیک‌های تجویزی کمتری نسبت به سفیدپوستان غیر‌اسپانیایی دریافت کنند، احتمال مصرف آنتی‌بیوتیک‌های بدون نسخه در آن‌ها بیشتر است.

پای عوامل اقتصادی در میان است

زندگی در خانه‌های شلوغ و چندنسلی که بیشتر در میان اقلیت‌های نژادی و قومی به دلیل ریشه‌های اقتصادی و فرهنگی رایج است، خطرات کسب و انتقال مقاومت انتی‌بیوتیکی را افزایش می‌دهد. بعضی از این افراد هم ممکن است مکرر به کشورهای بومی خود سفر کنند که بسیاری از آن‌ها بار بالایی از عفونت‌های مقاوم دارند. نزدیک به ۶۰درصد از افرادی که در کارخانه‌های فرآوری گوشت ایالات‌متحده‌آمریکا کار می‌کنند سیاه‌پوست یا اسپانیایی/لاتین هستند؛ تماس شغلی با «حیوانات غذایی» هم ممکن است باعث افزایش قرار گرفتن اقلیت‌ها در معرض عوامل بیماری‌زای مقاوم و قابل انتقال از حیوان به انسان شود. در نهایت، این اقلیت‌های نژادی و قومی با شیوع بیشتر بیماری‌های زمینه‌ای، برای مشکلاتی که می‌شد از وقوع آن‌ها پیشگیری کرد، بیشتر در بیمارستان بستری می‌شوند؛ این موضوع آن‌ها را در معرض خطر ابتلا به عفونت‌های بیمارستانی مقاوم به دارو قرار می‌دهد. اما حتی در جایی مثل ایالات‌متحده‌آمریکا هم برنامه اقدام ملی جدید دولت برای مبارزه با باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک، تفاوت‌های نژادی یا قومیتی را در نتایج مربوط به مقاومت آنتی‌بیوتیکی برای تحقیق یا مداخله در اولویت قرار نداده‌ است.

مبارزه با نابرابری آنتی‌بیوتیکی

در چنین وضعیتی همه اعم از دانشمندان، محققین و شهروندان باید اطمینان داشته باشند که اقلیت‌های نژادی و قومی و مردمی که از نظر اقتصادی محروم هستند، به طور نامتناسبی تحت فشار بحران مقاومت آنتی‌بیوتیک قرار نگیرند. اول، ما نیاز فوری به دانستن مقیاس نابرابری‌های اساسی در عوارض و مرگ‌ومیر مرتبط با مقاومت آنتی‌بیوتیکی داریم. با بهبود مستمر در جمع‌آوری داده‌های نژادی و قومی در محیط‌‌های بهداشتی ما می‌توانیم عوامل زمینه‌ساز نابرابری‌ها را در محیط‌ها و سطوح مختلف ارزیابی کنیم. دوم، ما باید آگاهی از مقاومت آنتی‌بیوتیکی را در جوامع کم‌درآمد و اقلیت با گنجاندن آموزش بهبود بدهیم. سوم، ما باید بپذیریم که نژاد یا قومیت تنها یکی از عواملی است که ممکن است زمینه‌ساز نابرابری‌ها در مقاومت آنتی‌بیوتیکی باشد. افرادی که درآمد پایینی دارند یا مدرک یا بیمه ندارند یا در مناطق شلوغ شهری زندگی می‌کنند، صرف‌نظر از نژاد یا قومیت خود ممکن است در معرض خطر باشند. در نتیجه، تلاش‌هایی که به دنبال بهبود شرایط زندگی، ثبات اقتصادی، آموزش و دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی در مناطق محروم از نظر پزشکی هستند، می‌توانند به شدت شیوع این مسئله را کاهش دهند. چهارم، ما باید بدانیم که این مسئله ممکن است ناشی از تغییرات جهانی باشد. عواملی مانند تغییر رژیم غذایی، افزایش شهرنشینی، افزایش نابرابری درآمد و گرم شدن کره زمین می‌توانند نابرابری‌ها را در سراسر جهان تشدید کند. در نهایت، ما نویسندگان همه‌ی خوانندگان را تشویق می‌کنیم که شخصاً تعصبات نژادی و قومی خود را بپذیرند. با توجه به نقش تعصب ضمنی در تصمیم‌گیری بالینی، ارزیابی انتقادی و تلاش در جهت از بین‌ بردن تعصب، بسیار مهم است که هم خود و هم دیگر متخصصان مراقبت‌های بهداشتی را در قبال نگرش‌ها و رفتارهای خود مسئول بدانیم. رویکردی فعال که هدف آن درک، توصیف و رسیدگی به عواملی است که به نابرابری نژادی و قومی در مقاومت آنتی‌بیوتیکی کمک می‌کند، نه تنها این قدرت را دارد که پاسخ ما به همه‌گیری بعدی را مشخص کند، بلکه از تبدیل شدن باکتری‌های مقاوم به عامل اپیدمی و نابرابری بعدی هم جلوگیری می‌کند.